手術處置

沒有藥物治療的年代，肺臟移植是唯一有效的治療方式，但是肺臟移植後，需要使用免疫抑制劑來保護移植的肺臟，但是抗排斥藥物又會使病人的免疫力變差，容易受感染。然而，在全球各地，尤其是東方國家，器官捐贈風氣不盛行，所以等候肺臟移植的時間常常很久。所以，對於某些較差的病人，在等候移植的同時，可以考慮心房中膈造口術。以下將這兩種手術分述如下：

• 心房中膈造口術：

  有極少數患者即使接受了最好的藥物治療，卻仍然出現右心功能衰竭或者經常出現暈厥，這些患者可考慮進行心房中膈造口術，以維持生命，等待移植。這種手術是 以心導管的方式進行的。方法是以球囊導管穿刺心房中膈，並進行造口擴張術，使右心房血液無須經肺循環而直接流入左心房，進而增加左心血流量，以增加心輸出 量。術後，因部分血液未流經肺循環即進入左心，患者的血氧飽和度可能會下降。這種方法是以血氧濃度換取心輸出量，所以並不是每個病人都可以施作，術前需要 謹慎評估。最後，要強調的是心房中膈造口術，只能緩解心輸出量不足的症狀，如低血壓或是昏厥，並不能治癒肺動脈高壓，因此施行這類手術的患者，我們同時會 建議盡早排入肺臟移植等候名單。

• 肺移植：

  肺動脈高血壓藥物治療效果不佳時，可選擇肺移植。美國約有70個移植中心，每個中心每年大約為150例肺動脈高壓患者進行肺移植。在所有肺和心肺聯合移植 的患者中肺動脈高壓患者所占的比例由1991年的13%下降到2001年的4%，這主要是前列環素類藥物使用。
  肺動脈高血壓患者接受移植後，為了防止自體免疫系統對移植的肺臟產生排斥反應，須終生服用免疫抑制劑，所以患者要面對可能出現的感染問題，但患者的生活品 質在接受肺臟移植後能夠得到改善。但肺動脈高血壓患者接受肺臟移植後，會影響其壽命的因素是器官排斥和感染相關。

  • 心肺移植：

    目前肺動脈高壓患者很少進行心肺移植，因為在肺臟移植後，其右心功能及結構會逐漸恢復正常。心肺移植的優點在於減少手術縫合次數，在治療肺動脈高血壓的同時可治癒多種先天性心臟病。因此如果患者合併複雜的先天性心臟病，心肺移植可能是最佳選擇。但對於心房中膈缺損、心室中膈缺損或是開性動脈導管的病人，在接受肺臟移植時，同時會診心臟外科醫師進行修補術會是較簡單且有效的方法。

  • 雙肺移植：

    目前大多數移植中心（包括台灣）傾向於為肺動脈高壓患者進行雙肺移植，因為術後容易康復。雙肺移植後即使肺部出現一些問題，也具有較大的功能儲備。另外。單肺移植後可能出現換氣/血流比例失調而導致術後併發症。但雙肺移植的缺點是患者需要等待器官的時間更長才能獲得兩個肺，且較單肺移植相比手術時間更長，難度更大。

  • 單肺移植：

    單肺移植相對容易，手術時間短，體外循環時間也較短。但移植後由於血流大多流向壓力較低的移植肺，容易出現通氣/血流比例失調。但單肺移植和雙肺移植對生存率的影響沒有顯著的統計學差異。並且在一些情況下單肺移植更有意義：例如，不能耐受雙肺移植的老年患者可能更適合單肺移植。

傳統藥物治療

一、氧氣

• 缺氧狀況下，因為內生性的血管內皮細胞與平滑肌細胞自體調節反射，會引起肺血管收縮，氧氣吸入已被證實在任何原因導致的肺高壓都可有效降低肺動脈壓，而且有些肺動脈高壓的病友在活動、睡覺，或是到高海拔地區時會出現血液中氧氣濃度不足的現象。此時，適度地提供氧氣可以緩和呼吸急促及不適的症狀，因此建議不論是在休息睡眠或活動時，應給予氧氣維持血氧飽和濃度90％以上。一般測量血氧飽和濃度有兩種：在家中可用血氧濃度測量機只要夾在手指上可輕鬆測量；在醫院，若要更精確的知道血液中的含氧量，可抽取動脈血做進一步的氣體分析。

• 使用氧氣時一定要遠離火源，因為太靠近火源極易引起自燃或爆炸。氧氣使用濃度量足夠即可，太高的氧氣濃度反而會對身 體有害。

  液態氧：氧氣被壓縮成液體，且儲存於攝氏零下148度的特製大鋼瓶中，需要時，則將適量的液態氧灌入攜帶式瓶中，再藉由流速調控器調節吸入氧氣的流量，使用攜帶式的瓶容量有限較為昂貴。
  氧氣鋼瓶：將氧氣分子直接壓縮在鋼瓶中，因為不像液態氧般讓氧氣液化，所以鋼瓶內能提供之氧氣容量較少，缺點是鋼瓶容量有限，很快就會用完，須要反覆充填，對須長期使用氧氣之病人較不方便。
  氧氣製造機：可將空氣中的氧氣濃縮成87-95%之氧氣濃度以供使用。雖然購買時昂貴，但對長期使用氧氣的病友，每日平均價格比上述兩項方式較為低廉。購買機器時，可向相關機構申請補助。對缺點是耗電及攜帶不易。目前有可攜帶型氧氣製造機，體積較小，重量較輕，且裝設有滑輪方便活動，平時可插電 使用，具有蓄電充能，可在不插電下提供4~6小時的使用時間，方便病友外出活動。

二、利尿劑

• 肺動脈高壓病友過多的體液滯留在體內會引起下肢及腹部水腫和增加右心室衰竭之容積負荷。

• 減少食物中鹽份及水分的攝取量也是避免水腫有效的方式之一，若仍無法改善過多的體液滯留，可加上利尿劑治療，利尿劑主要治療目的為經由減少體液減少右心室衰竭之容積負荷(volume load)，同時改善病友下肢水腫。使用利尿劑以不影響前負荷為原則，因此劑量調整必須根據血壓變化作調整。利尿劑的選擇多靠醫師臨床上的經驗，Furosemide, Spironolactone 和Thiazides都曾被使用，皆可減緩下肢水腫和腹脹的現象，病情較嚴重時可以使用靜脈注射之利尿劑。

• 使用時注意事項如下：

  • 須定期抽血，以監測血液鈉及鉀離子電解質濃度、尿酸與腎功能。過量使用利尿劑，可能造成電解質不平衡、痛風、血壓降低、和腎功能不良，甚至心律不整的危險。

  • 食物中的香蕉、香瓜、哈蜜瓜、馬鈴薯和柳橙汁中都含有豐富的鉀離子，在使用Furosemide和Thiazides的利尿劑病友，多攝取上述食物可避免體內鉀離子濃度過低。但在使用Spironolactone的利尿劑病友, 應避免多攝取上述食物，否則可能造成體內鉀離子濃度過高，進而會引起心律不整。

  • 食物中的香蕉、豆類、榖類、堅果、牛奶及綠色蔬菜都含有豐富的鎂鉀離子，多攝取上述食物可避免因長期服用利尿劑所引起之血液內鎂離子濃度低下。

三、毛地黃

• 毛地黃被使用作為增加心輸出，但是目前為止並無大型研究證實毛地黃對肺動脈高壓的確實療效；但在一個短期研究顯示，17位之不明原因性肺動脈高壓合併右心功能不良病友，經靜脈注射毛地黃後，其心輸出量僅些微提昇，但肺動脈平均壓力卻也相對增加。因此毛地黃 在右心室衰竭合併肺高壓仍頗具爭議性。使用毛地黃時注意事項如下：

• 在使用毛地黃時須定期抽血，以監測血液中藥物濃度及血中鉀離子濃度，治療目標血中毛地黃濃度ＳＤＣ値維持在1-1.5倍。血中鉀離子濃度太低易造成毛地黃中毒。

• 一定要定時依照醫囑處方之次數及劑量服藥，確保血中穩定的藥物濃度。

• 若昨日忘了吃毛地黃，不要在今日一次服用二倍的劑量，這樣容易引起心率下降及心律不整的危險。

• 過量的毛地黃會引起噁心、體重降低、腹痛、意識不清及心律不整等，有上述症狀應盡快就醫。

四、鈣離子阻斷劑(CCB)

• 鈣離子通道阻斷劑在80 年代時被認為是當時最有效的治療，也是傳統輔助療法較常使用的，被視為輕度肺高壓的第一線用藥。

• 機轉主要是使鈣離子進入動脈血管平滑肌細胞內的流速變慢，缺乏鈣離子輔助的平滑肌細胞收縮能力受阻，因此可以讓血管保持在擴張的狀況，達到擴張動脈血管、降低動脈壓力的效果。

• 美國胸腔醫學會建議，沒有右心衰竭且對血管擴張劑測試有正向反應者（做右心導管檢查時，在短時間內吸入或注入測試藥物後，平均肺動脈血壓有下降超過10 mmHg，最後肺動脈血壓低於40 mmHg，且不影響心輸出，定義為有正向反應），均建議採用口服鈣離子通道阻斷劑，並在3-6 個月評估效果。

• 雖然只有10-15％的輕度肺動脈高壓病友對使用鈣離子通道阻斷劑有反應，但是這類病友不但肺動脈壓力下降，肺血管阻力降低，肺高壓症狀減緩，有時心輸出量也可以增加，生活品質及WHO功能分期可獲得顯著改善，更有長達存活超過20年的報告。

• 對於次發性肺動脈高壓病患而言，服用鈣離子通道阻斷劑的效果遠不如不明原因性肺動脈高壓病患。且在嚴重功能性分肺動脈高壓病友，不建議使用鈣離子通道阻斷劑，因為可能會降低心臟收縮，從而惡化右心室衰竭，應儘早使用新一代肺動脈高血壓之標靶治療藥物，才能避免病情急速惡化。

• 此外，適當使用鈣離子通道阻斷劑可以幫助控制心律。較常使用的鈣離子通道阻斷劑有Nifedipine, Amlodipine besylate 及Diltiazem。治療肺動脈高壓時，鈣離子通道阻斷劑的藥物劑量相對較治療全身性高血壓的劑量為高，服用大劑量之鈣離子通道阻斷劑常會引起一些副作用，包括下肢、足踝、雙腳水腫、全身性低血壓、肺水腫和右心衰竭。

五、抗凝血劑

• 讓血液不易凝集，可用於預防血栓(肺栓塞或中風等)形成；

• 由於肺動脈高血壓病友容易產生血管栓塞，使用抗凝血計顯示可以延長病友生命。

• 曾經有兩份文獻提出使用長期服用Warfarin 會改善肺動脈高血壓病人病友的存活率，因此被視為不明原因性肺動脈高壓的標準療法，但是仍然缺乏足夠的大型雙盲實驗證據支持。

• 使用Warfarin 時注意事項如下

  • 定期抽血，以監測血液中藥物濃度，治療目標INR(international normalized ratio)値維持在2-3倍，如果有併用前列腺素衍生物時維持INR 値在1.5-2.5倍。

  • 一定要定時（每日、隔日或每周依照醫囑處方之次數）服藥，確保血中穩定的藥物濃度

  • 若昨日忘了吃藥（Warfarin），不要在今日一次服用二倍的劑量，這樣容易引起自發性出血的危險。

  • Warfarin藥效時間長達5到7天，若是病友須要接受侵襲性的治療或檢查，如拔牙、手術、胃鏡切片等，建議與醫師討論後，在接受侵襲性治療或檢查前5~7天停止服藥，可有效減少侵襲性治療或檢查中流血不止的併發症，治療或檢查完，若無出血危險性後，建議盡早繼續服用藥物(Warfarin) 。

  • 就醫時應告知醫護人員您長期在服用抗凝血劑（Warfarin）。

  • 有不正常出血症狀，如月經量多不止、尿液呈紅色或深棕色、解血便或黑便、咳嗽有血痰、刷牙時牙齦出血、流鼻血不易止血或是身上的小傷口出血不止，或出現類似慢性內出血的症狀，如腹痛、背痛，關節酸痛、僵直、嚴重且持續性的頭痛等，應盡速就醫。

  • 很多食物、維生素Ｅ、維生素K及藥物皆會和抗凝血劑產生藥物間的交互作用（請見附表），影響了血液中的抗凝血劑濃度，除了定期的抽血測量INR值追蹤外，飲食、維生或服藥須特別小心，並與醫師討論。

  • 懷孕時不可服用抗凝血劑（Warfarin），容易引起胎兒畸型，可考慮與醫師討論與醫師討論後改用皮下注射低分子量肝素抗凝血劑（例如:Enoxaparin等）。

六、吸入性的一氧化氮

• 由於肺動脈高壓病友一氧化氮製造缺乏，一氧化氮是最早被美國FDA認可適用於新生兒肺動脈高壓之治療，也應用於成人肺動脈高壓之治療，吸入性的一氧化氮它的主要作用機轉為擴張吸入途徑的肺血管，而改善氧氣交換，逆轉缺氧性肺血管收縮，抑制血管平滑肌增生，並降低肺動脈壓。它也會增加氣道纖毛擺動頻率、抑制或刺激黏液分泌、抑制血小板凝集、抑制表面張力素活性，與提供殺菌效。

• 一氧化氮在體內很快會被肺微血管裡的血紅素不活化，因此不會造成全身性的血管擴張反應。臨床實驗中發現:在慢性肺動脈高壓的病友，吸入一氧化氮可以顯著降低平均肺動脈壓與肺血管阻抗而不會影響全身血管阻抗與心輸出量。

• 短時間使用，NO的確可降低肺高壓，但長期療效為何，仍待證實。

• 一般在使用NO時會合併氧氣一起使用，NO的濃度約在10-40ppm( parts per million )，如此可以增加治療的效果。但是一氧化氮的使用也有安全上的顧慮，如長期高濃度的使用會增加變性紅血球產生的機會；而且若合併使用高濃度氧氣會合成二氧化氮，對肺組織產生強烈的刺激作用，令哮喘、咳嗽及喘鳴惡化。NO的半衰期只有15秒，藥理作用相當短，特別是在一開始停止使用的時候或是準備換新的NO儲存瓶時，突然的一氧化氮減量在約一半的病友會造成反彈的肺高壓與昏厥。上述的缺點，加上一氧化氮吸入必須在醫院且效果短暫以及吸入性NO有致癌的可能性，限制了一氧化氮吸入的日常生活使用。

標靶治療

一、內皮素受器的阻斷劑(ERA)

• 研究發現病友血中的內皮素濃度過高，血中的內皮素濃度增加是造成肺動脈高血壓的主要因素之一。

• 因為由血管內皮細胞所分泌的內皮素是人體內最強的血管收縮劑，可引發強效的血管收縮作用，平滑肌細胞增生，血管肥厚與纖維化，同時影響肺血管構造，進而造成肺動脈高壓。

• 肺血管平滑肌細胞內有兩種內皮素受器：

  • A型內皮素受器(ETA )主要與血管收縮相關，位於肺血管平滑肌細胞中，活化會引發血管收縮與細胞增生

  • B型內皮素受器(ETB)與血管收縮及擴張有關，主要位於肺血管內皮細胞，活化會促進一氧化氮與前列環素的釋放，調節肺中內皮素的清除，少量在血管平滑肌細胞裡，活化反而會刺激血管收縮。

  

二、前列腺素衍生物(PGI2)

• 機轉:由於肺動脈的病友血中的前列腺環素(prostacyclin)濃度較正常人低，因此補充前列腺環素類似物，可增加cGMP與cAMP的生成藥物,具有強力血管擴張作用、亦可抑制血小板凝固作用、另具有細胞保護及抗增生作用，能有效減輕症狀並延長生命。

• 可再分為：

  • 前列腺環素(prostacyclin)-Epoprostenol，Floan

    臨床功效: Prostacyclin(PGI2)是目前被認為最有效的肺動脈高壓治療藥物，具有強力的血管擴張及抗血小板凝集作用，可用來長期靜脈持續注射，可以有效地降低肺動脈壓力、改善血液動力學、增加運動耐受度、增加心臟輸入量及降低肺血管阻力，同時Epoprostenol已被證實用在肺動脈高壓合併右心室衰竭病友可增加存活率，Epoprostenol治療肺動脈高壓的一年存活率為78.4% 藥理作用: 在血液中很快被水解成6-keto-prostaglandin F1-alpha，此非活性代謝物由尿液排除，半衰期短(約3~6分鐘)。82%經由尿液排泄，4%經由糞便排泄。化學性質極不穩定而需要冰存，在胃中低PH 值下易失去活性，因此只能經由中央靜脈導管注射。在常溫下必須每8 小時更換藥物及輸液管路，若用冰袋維持輸液溫度在攝氏2-8 度則可每天更換一次輸液卡夾式管路。 臨床使用: FDA 1995 年第一個核准治療肺動脈高壓的前列腺環素類似物，目前健保核准用原發性肺動脈高壓的罕見疾病。目前國外研究尚可用於減肥藥、結締組織、先天性心臟病、門脈肺高血壓、慢性小血管血栓栓塞及HIV等造成之肺高壓。 藥物使用: 持續靜脈注射，病友需要透過輸注幫浦(portable infusion pump) 24 小時注射，建議初始劑量為1-2ng/kg/min，若無心搏過緩、胸悶或胸痛、嚴重臉潮紅、頭痛、低血壓、焦躁不安嘔吐等症狀，則可每15-30分鐘增加1-2ng/kg/min逐漸調高直到有症狀出現，此即為最大耐受劑量，用最大耐受劑量減4 ng/kg/min即為初期長期使用的劑量。由於有藥物耐受性增加的現象，通常依臨床症狀表現須逐漸調高劑量，據文獻報導每6-12個月劑量可能增加一倍。，長期使用劑量為45-100 ng/kg/min。 副作用: Epoprostenol的使用也因副作用而受限，例如：頭痛、面潮紅、頭暈、全身性低血壓、嘔吐、噁心、腹部不適、腹瀉、低血壓、心搏過速、下頷痛、胸痛與全身肌肉骨骼疼痛等類似感冒症狀。長期埋設中央靜脈導管會增加感染和導管栓塞的危險性，或發生人工血管栓塞、滑脱，輸注幫浦故障引起死亡；因為以上的因素限制了這個藥物的被接受度。另外，長期靜注Epoprostenol的病友如突然停止投藥，會在數分鐘內產生嚴重反彈性肺高壓與死亡。一旦併發症發生時須立即就醫，否則可能會引起致命的肺高壓危症或敗血症等。

  • 前列腺類似物(prostanoid)-Remodulin，皮下注射

    臨床功效: 則屬於較穩定的prostanoid，有與prostacyclin相似的構造，而且可結合到相同的prostacyclin接受器，可以改善血流動力學、運動耐受性，治療肺動脈高壓的一年及三年存活率為88.6% 及70.6% 藥理作用: Treprostinil較Epoprostenol穩定，在室溫下可保存一年以上，其2-4小時的半衰期比Epoprostenol長。生體可用率接近100 %；血漿蛋白結合率為91 %，到達穩定血中濃度須要10小時；主要經由肝臟代謝，79 %經由腎臟排泄，13 %經由糞便排泄；排除半衰期: 4小時。 臨床使用: 目前健保自2006年7月1日核准用於不明原因性肺動脈高壓的罕見疾病。目前國外研究尚可用於減肥藥、結締組織、先天性心臟病、門脈肺高血壓、慢性小血管血栓栓塞及HIV等造成之肺高壓。 藥物使用: 除了靜脈持續給藥，尚可將一軟針埋入病患的腹部皮下，再以幫浦系統將藥物持續注入，不需埋設中央靜脈導管，但會引起施打部位疼痛不適，建議起始劑量為1.25 ng/kg/min ， 在前四週每週增加1.25 ng/kg/min，之後每週增加2.5 ng/kg/min，直到無法忍受副作用，希望在開始接受治療三個月後能達到20 ng/kg/min 之目標劑量，據國外大型研究統計，第一、二、三年的平均劑量依次為26 ng/kg/min、32 ng/kg/min 及40 ng/kg/min。長期使用劑量為15-100ng/kg/min。可依病情變化、臨床藥物反應、及副作用來調整劑量。 副作用: 最常見局部副作用為皮下注射部位的疼痛(80%)，此疼痛現象發生於開始用藥後第2 到3 天，通常在更換注射部位後3-5 天，原注射部位疼痛的情形即可緩解。其他局部副作用包括紅腫、紅斑、硬化及皮膚疹。全身副作用包括噁心、下痢、顎骨痛、水腫、血管擴張、頭痛、暈眩、臉潮紅及腹瀉。 注意事項: (1) 不要突然停藥或降太多劑量，因可能導致肺動脈高壓惡化。 (2) 肝腎功能不全的病患應謹慎使用。

  • 前列腺環素類似物(prostanoid)-Ventavis

    臨床功效: 則屬於較穩定的prostanoid，有與prostacyclin相似的構造，而且可結合到相同的prostacyclin接受器，根據研究，使用吸入型Iloprost一年後，可以改善平均肺動脈壓、肺血管阻力、缺氧、心輸出量和六分鐘步行距離。吸入型治療肺動脈高壓的 兩年存活率為87%.吸入型治療選擇性的局部作用在肺部血管，更因此而減少全身性的副作用，病友在使用上更為方便 藥理作用: 肺高血壓病患每次吸入5 μg iloprost後，血清濃度最高點為100~200 pg/ml，半衰期短(約5~ 25分鐘)。吸藥後降肺動脈壓及肺血管阻力的效果，約只有30至90分鐘。因為iloprost大部分是由肝代謝，所以肝功能改變將影響藥品的血中濃度。 臨床使用: 目前健保核准用不明原因性肺動脈高壓的罕見疾病。目前國外研究尚可用於減肥藥、結締組織、先天性心臟病、門脈肺高血壓、慢性小血管血栓栓塞及HIV等造成之肺高壓。懷孕分級：C級。 藥物使用: 可以用持續靜脈注射或霧化吸入法來投予。吸入一天6 至9 次，每次2.5-5 μg，每次吸用時間約為5-10分鐘，每一吸入液(20 μg/2ml)，建議一天使用劑量不超過45 μg 。因Iloprost的療效較短，因此須頻繁用藥，這也是使用吸入性Iloprost治療時最不便的地方。另外，靜脈注射劑型之Iloprost較 Flolan穩定，可於室溫下保存，且藥效半衰期也比Flolan長。Iloprost必須先稀釋後才能給予，每天透過周邊靜脈或中央靜脈導管輸注六小時 以上，使用劑量根據個人耐受性進行調整。 副作用: 吸入副作用包括局部作用(如咳嗽)，頭痛、臉潮紅、下頷酸痛、肌肉骨骼方面會造成牙關緊閉。 注意事項: (1) 有重大心臟方面疾病、急性肺感染、慢性阻塞性肺病及嚴重氣喘病患使用iloprost應小心監測。若手術可行的話，iloprost不該當作血栓性栓塞 肺高血壓患者的第一選擇治療。 (2) 具全身性低血壓或心臟輸出衰竭高風險之肺動脈高血壓病患，需在嚴密的血液動力監測下謹慎開始治療。進一步低血壓或其他不良反應如全身平均動脈壓和血管阻力降低導致心臟輸出惡化是必須去避免的。 (3) 給藥結束後，病患從平躺轉至站立姿勢時應小心，可能發生姿勢性低血壓。 (4) 若病患有低血壓症狀，如頭昏眼花時，可能影響駕駛或操作機器。 (5) 必須避免口服及接觸黏膜。若接觸到皮膚，iloprost可能會引發持久但無痛的紅斑。

三、第五型磷酸二酯酶抑制劑(PDE5i)

• 機轉:減少環鳥嘌呤苷單磷酸鹽(cyclic guanosine monophosphate; cGMP)代謝，因此保全了cGMP在血管平滑肌的活性，加強並延長一氧化氮與prostacyclin的血管擴張作用。一氧化氮為一強力內生性血管擴張劑，可活化guanylate cyclase，進而增加cGMP 的產生，cGMP可使血管平滑肌鬆弛。當cGMP 被分解成非活性型之GMP後，即失去血管擴張功能，而第五型磷酸二酯酵素(phosphodiesterase type 5; PDE 5) 負責分解cGMP。由於肺動脈高壓病友一氧化氮製造缺乏，PDE 5 inhibitore抑制PDE5 作用，可阻斷cGMP 被分解，進而增加cGMP作用在肺血管平滑肌細胞，以達到血管擴張效果。

• 前列腺環素類似物(prostanoid)-Ventavis

  臨床功效: 威而剛Sildenafil citrate (Viagra®)在1998 年上市，原用於治療勃起障礙，其實原本就是為治療心臟病而開發的藥物，它的作用則在舒張血管平滑肌，讓血液得以更順暢流通。經研究發現高劑量時它可以鬆弛陰莖血管，低劑量時它可以讓肺血管擴張，達到治療肺動脈高壓的效果經發現對肺動脈血壓有效後，FDA 在2005年通過可治療早期肺動脈高血壓。Sildenafil可改善血液動力學、WHO心功能性分級、六分鐘步行距離，也被證實可以改善生活品質。 藥理作用: 服用後15分鐘內開始藥理作用，約30至60分鐘達到藥效尖峰，主要經由肝臟cytochrome P450 (CYP) 3A4代謝、少部份經CYP2C9代謝，半衰期4小時，空腹使用後30至120分鐘達最高血中濃度，80%由糞便排除、13%由尿液排泄。懷孕分級為B級。 臨床使用: 目前健保於2008 年6 月1 日3 月核准Sildenafil用在運動能力差(WHO 功能分級III及IV)不明原因性肺動脈高壓的罕見疾病、膠原性血管疾病及無法開刀的先天性心臟病造成之肺動脈高壓治療。目前國外尚可用於無法開刀的慢性血管栓塞造成之肺動脈高壓。 藥物使用: Sidenafil (20 毫克/錠)，成人劑量用法為口服一天三次或每4~6 小時一次，每次20毫克隨餐或空腹服用皆可。 副作用: 常見副作用有頭痛、皮膚潮紅、消化不良、臉部泛紅、腹瀉、鼻出血和失眠等，主要副作用原因為Sidenafil除了使肺血管擴張外，亦有小程度全身血管擴張作用。罕見副作用有血尿、泌尿道感染、複視、視力模糊、眼睛畏光、視覺異常及短暫性視覺辨別力喪失(特別是無法分辨藍色與綠色)等不良反應，若出現單眼或雙眼突然喪失視力，應立即就醫，嚴重病友需停藥使用。此外，可能會使肺動脈阻塞性疾病(PVOD) 者的心血管狀態顯著惡化 注意事項: 與葡萄柚汁併用會延緩吸收並增加身體可用率，與硝酸鹽類藥物同時服用(如：nitroglycerin, amyl nitrate, isosorbide mononitrate, isosorbide dinitrate)會造成明顯的血管擴張作用，導致血壓明顯下降，故禁止併用。與CYP3A4 抑制劑(包括bosentan) 同時使用，可能會改變任一或兩者的血漿濃度，因此可能需要調整劑量。強效CYP3A4 誘發劑(如：Ketoconazole) 與Revatio® 同時使用，Sildenafil 的血清濃度會顯著提高，因此不建議併用。

四、促進鳥苷酸環化酶(sGC)生成

• 機轉:Riociguat是新一類可溶性NO受體-鳥苷酸環化酶（sGC）促進劑，它直接刺激sGC，增強其對低水平NO的敏感度，增加環鳥嘌呤苷單磷酸鹽(cyclic guanosine monophosphate; cGMP)形成，因此保全了cGMP在血管平滑肌的活性，加強並延長一氧化氮與prostacyclin的血管擴張作用。一氧化氮為一強力內生性血管擴張劑，可活化，進而增加cGMP 的產生，cGMP可使血管平滑肌鬆弛。由於肺動脈高壓病友一氧化氮製造缺乏，促進可溶性鳥苷酸環化酶(soluble guanylate cyclaseGC)，可增加cGMP 生成，進而增加cGMP作用在肺血管平滑肌細胞，以達到血管擴張效果。

• 前列腺環素類似物(prostanoid)-Ventavis

  臨床功效: riociguat是首個獲准治療肺動脈高壓的新型可溶性鳥苷酸環化酶(sGC)促進劑，這也是首個被證明對成人慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)患者有效的藥物。可以改善肺動脈高壓及成人慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病友的運動能力、改善6分鐘步行距離、WHO功能分級和延緩臨床惡化。 藥理作用: Ricoguat口服平均1小時可達到最高血中濃度，排除半衰期為6.2-11.4小時。 臨床使用: 目前健保尚未核准使用於肺動脈高壓治療。美國食品藥物管理局於2013年10月8日核准用於肺動脈高壓及術後持續性/復發性或無法開刀的成人慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)之治療 藥物使用: 口服1 毫克，每日3次 副作用: 頭疼、頭暈、消化不良、外周水腫、噁心、腹瀉和嘔吐。Riociguat有胚胎及胎兒毒性，屬於妊娠用藥分級的X級藥物。由於該藥物具有低血壓風險，因此禁止與硝酸鹽類或一氧化氮供體(如硝酸戊酯)以及磷酸二酯酶抑制劑(PDE5)或非特異性PDE同時應用。 注意事項: 與葡萄柚汁併用會延緩吸收並增加身體可用率，與硝酸鹽類藥物同時服用(如：nitroglycerin, amyl nitrate, isosorbide mononitrate, isosorbide dinitrate)會造成明顯的血管擴張作用，導致血壓明顯下降，故禁止併用。與CYP3A4 抑制劑(包括bosentan) 同時使用，可能會改變任一或兩者的血漿濃度，因此可能需要調整劑量。強效CYP3A4 誘發劑(如：Ketoconazole) 與Revatio® 同時使用，Sildenafil 的血清濃度會顯著提高，因此不建議併用。

肺動脈高血壓的治療

• 肺動脈高血壓的治療相當複雜，且往往有副作用或危險性；因此需要與專業的醫師充分配合，依賴醫師的經驗來選擇最適合的治療藥物。目前治療的原則是希望緩解病友的不適及延緩疾病的進程，並且提高病友的生活品質和存活率。治療方面可分為傳統輔助療法及新一代肺動脈高血壓之標靶治療藥物。

• 在1980 年代肺動脈高壓的預後並不好，治療選擇只有傳統療法； 直到1990 年代發表了Epoprostenol 的隨機控制試驗，開啟了治療的新紀元。傳統療法因為缺少實証證據，因此傳統療法變成輔助的角色。

• 目前治療主軸為新一代肺動脈高血壓之標靶治療藥物，如果藥物無法改善病情，則建議手術及肺臟移植。